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【简答题】

2011年9月25日16时左右,甲公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修,合成反应器甲醇喷管损坏,需进入反应器内部进行维修。9月26日上午8时左右,打开合成反应器下部两个人孔进行通风,并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右,应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。l7时15分左右,安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后,在17时15分~19时45分的一段时间内,每隔15min测定一次。19时45分左右经测定,氧气含量为21%;可燃气体爆炸极限为12%~18%。安全人员认为合格,随后签发“进  罐入塔证”并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右,乙公司两名架子工进入反应器内进行扎架子 作业,甲公司两名操作工及乙公司一名临时工在器外进行监护。由于不方便,两名架子工未戴  呼吸器。大约l3min后,塔内传出求救声,监护人员及现场六名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人,先后中毒,有七人勉强爬出。最后甲公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内四人救出,立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救,此时大约为20时40分。乙公司一名架子工和一名临时工经抢救无效后死亡,其余二人重伤。
根据以上场景。回答下列问题:
1.该事故调查组成员应包括哪些部门? 
2.该事故应采用何种分析方法?
3.甲公司的两名架子工应负何种事故责任?
4.导致这起事故的直接原因是什么?
5.导致这起事故的间接原因有哪些?
6.根据《安全生产法》的规定,对该厂的哪些人员追究责任?

参考答案

1.本案例中事故造成2人死亡、2人重伤,属于一般事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),这起事故调查组应由县级人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成,并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组还可以聘请有关专家参与调查。
2.这起事故应采用现场分析即事后现场深入分析的方法进行分析(包括综合分析、个别分析、安全系统分析等)。
3.这起事故乙公司的两名架子工应负直接事故责任。
4.导致这起事故的直接原因是操作人员的违章作业。作业人员不按要求佩戴防护器具,救护人员不戴防护器具进塔救人,导致事故扩大,监护人员监督不力等均属违章行为。
5.导致这起事故的间接原因有:
1.设备未进行有效隔绝。该反应器中物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等,操作人员只是关闭阀门而未加隔板,由于阀门不严,致使一氧化碳进入反应器。
2.置换、处理措施不当。该反应器未进行彻底置换,未打开所有人孔进行通风,或进行强制通风,用水冲洗只能将甲醇、甲酸甲酯等洗掉,而不能将一氧化碳洗去。
3.分析方法不全面。进罐人塔应分析有毒有害物质含量及氧气含量,而安全处有关人员只分析了氧气含量,未分析有害气体含量,动火标准不作为进罐人塔的依据。
6.甲公司为化学危险品生产单位。根据我国《安全生产法》第八十、八十二、八十五条规定,追究该厂主要负责人的法律责任;追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任。

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